Order of Utility Name Change
光熱費(ガス/電気/水道)の名義変更代行サービス申込書

ご希望によりジョイント(ご夫婦名義)の設定も承ります。
料金は一律で$100となります。

以下のフォームに必要事項を記載の上お申し込みください。承りましたらこちらからご連絡申し上げます。
その際に必要となるクレジットカード情報を個別にお尋ねします。
代金のお支払いは口座開設後にQuickbookという電子支払いシステムにてお支払い頂きます。

    賃貸開始日/Start of Lease (必須)
    お名前/Name (必須)
    生年月日/Date of Birth (必須)
    現在(仮アパート、ホテル)のご住所/Hotel Address (必須)
    電話番号(アメリカの番号)/US Phone Number (必須)
    メールアドレス(請求書が届きます)/Email (必須)
    ソーシャルセキュリティ番号/SSN

    ※SSNをお持ちでない場合はパスポートの写真のページを添付してください。If you do not have SSN yet, please attach a copy of your photo page of passport.

    配偶者のお名前/Spouse’s Name
    配偶者の生年月日/Spouse’s Date of Birth
    パスポートの写真のページ/Photo page of passport

    ※添付できる画像は5MBとなります。添付可能なファイル形式は、jpeg/png/gifです。
    間違えて5MB以上の画像を添付すると送信できません。その場合は、「ファイルを選択」をクリックして、5MB以下の画像を選択し直してください。


    Please check below if you accept these terms.
    上記フォーム入力項目に問題なければ、下の「確認」にチェックを入れ、「送信」ボタンを押してください。

    Acceptance/確認

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